درمان های ارتوسرجری چیست – قسمت اول

گاهی مریض علاوه بر ارتودنسی نیاز به جراحی هم دارد. نیاز به جراحی به چند عامل وابسته است یکی اینکه مریضهایی که از جهش رشدی آنها مدتی گذشته است و مشکل ارتودنسی دارند به جراحی نیازمند هستیم مثلاً مندیبل جلوی یک مریض 30 ساله را نمی توان با Chincap عقب برد. مساله بعد ارث مریض است. وقتی جلو زدگی مندیبل در یک خانواده ارثی است. با ارتودنسی به تنهایی موفق نیسیتیم بیمار علاوه بر ارتودنسی نیاز به جراحی هم دارد عامل سوم اینکه، وقتی شدت مشکل زیاد باشد نیاز به جراحی الزامی است. گاهی وقت ها شدت مشکل کم است و مثلاً Cl III خفیف را با Chincap درمان می کنیم ولی در بیمار Cl III، با Reverse Overjet mm10 باید جراحی و ازتودنسی باهم انجام شود. نوع جراحی بستگی به نوع ناهنجاری دارد بستگی به پروفایل صورت دارد در جراحی باید رشد مریض تمام شده باشد. مثلاً در 17 یا 18 سالگی که رشد تمام می شود، می توان جراحی را انجام داد.

بنابراین در مورد بیمارانی که مشکلات ارتودنسی آنها در حدی باشد که نتوان با تغییر رشد و یا نتوان با Camouflage آنها را رفع نمود جابجایی فکین یا قسمت هایی از دنتوآلوئولار تنها درمان ممکن خواهد بود. در این بیماران جراحی جای ارتودنسی را،نمی گیرد بلکه توسط ارتودنسی یا سایر درمان های دندانپزشکی شرایط برای اخذ نتایج خوب توسط جراحی مهیا می شود. درمان پروگناتیسم مندیبل توسط جراحی در اوایل قرن بیستم آغاز شد ادوارد انگل در ارتباط با بیمارانی که توسط جراحی معالجه شده بودند اشاره می نماید که اگر این بیماران توسط ارتودنسی و اسپلینت اکلوزالی تحت مداوا بعد از جراحی قرار گیرند،نتایج بهتری حاصل خواهد شد. ارائه روش استئوتومی Sagittal در سال 1959 از سوی Obwegeser و Trainer عصر جدیدی در جراحی ارتوگناتیک بوجود اورد.این روش جراحی از داخل دهان انجام می شود و مشکل اسکار پوستی که می توان فک پایین را به سمت عقب یا جلو حرکت داد همچنین می توان در موارد یکه مندیبل دارای انحراف است با این روش جراحی،فک پایین را چرخاند تا انحراف ایجاد شده،تصحیح شود بنابراین این روش جراحی برای جلو و عقب بردن و در درمان احراف فک پایین موٌثر است.

 

 

مسلماً زمانی جراحی تجویز می شود که نتوان با ارتودنسی به تنهایی مشکل راحل نمود.در زمانی Growth Modification انجام می شود که بیمار دارای رشد باشد تا بتوان از پنانسیل رشدی بیمار در جهت تصحیح ناهنجاری استفاده کرد ولی زمانی جراحی انجام می شود که رشد بیمار به طور کامل،تمام شده باشد فک پایین را می توان به راحتی به طرف جلو یا عقب در پلان ساجیتال حرکت داد.در بیماران Cl III که نیاز به جلو اوردن زیاد فک پایین وجود دارد،جلو آوردن زیاد مندیبل در جهت ساجیتال می تواند به علت ایجاد کشش در بافت های نرم اطراف و بر هم خوردن تطابق عصبی عضلانی، در ثبات نتایج درمان مشکل ایجاد نماید.

جراحی ماگزیلا

ماگزیلا را میتوان با گذاشتن گرافت در ناحیه خلفی به طرف جلو منتقل نمود که به ثبات درمان کمک میکند حرکت خلفی تمامی ماگزیلا به آسانی امکان پذیر نیست زیرا استخوان هایی که به طور طبیعی ماگزیلا را ، در بر میگیرند در حرکت آن به سمت خلف تداخل ایجاد مینمایند ولی میتوان با قسمت کردن (Segmenting) ماگزیلا، به طوری که فقط قسمت قدامی را بتوان عقب برد ، بر این مشکل فایق آمد با تکنیک Down Fracture امکان جابجایی ماگزیلا به جلو به میزان قابل توجهی وجود دارد. فاکتورهای محدود کننده در این رابطه عروق خونی و بافت نرم میباشند معمولاً لازم است که در ناحیه رترومولار یا پلکان ایجاد شده در دیوار جانبی ، گرافت گذاشته شود. میتوان از مواد مختلف مثل استخوان اتوژن، استخوان خشک فریز شده و مواد آلوپلاستیک به عنوان گرافت استفاده کرد.

رترکشن ماگزیلا توسط ساختمان های آناتومیک که در مجاورت نزدیک شیار تریگو ماگزیلاری قرار دارند، محدود میگردد گرچه با برداشتن استخوان از ناحیه توبروزیته ، امکان مقداری حرکت فراهم می آید ولی هم دسترسی مشکل است و هم ناحیه عمل پر عروق است آنچه که بیشتر شایع است درآوردن دندان های پره مولر ، قسمت کردن ماگزیلا و حرکت قسمت قدامی به فضای ایجاد شده میباد.برای درمان اپن بایت اسکلتال (بلندی صورت) جراحی Lefort 1 ماگزیلا انجام میشود این جراحی به منظور بالا بردن ماگزیلا یا به عبارت دیگر Impaction قسمت خلفی ماگزیلا جهت تصحیح Openbite انجام میشود.

جراحی مندیبل:

در حال حاضر، استئوتومی ساجیتال دو طرفه ریموس Bilateral Sagittal Split Osteotomy که به اختصار BSSO نامیده میشود روش ترجیحی برای اکثر بیمارانی است که مندیبل انها نیاز به جلو اوردن دارد این روش از داخل دهان انجام می شود. از زمانیکه این تکنیک ارائه شد تغییرات زیادی در روش جراحی برای کاهش میزان جداسازی Detachment عضلا بالا برنده، که حاوی کلاف بالاتر هستند، ایجاد شده است. این تغییرات منجر به افزایش ثبات و کاهش اضمحلال بافتی گشته است. این روش استئوتومی سطح استخوانی وسیع و پر عروقی را جهت بهبود سریع ناحیه می سازد.Overlap شدن دو سگمنت استخوانی ، امکان Fixation راحت از طریق سیم بندی داخل استخوانی یا قرار دادن پیچج های Osteosynthsis را، فراهم ساخته و مشکل بی ثباتی بعد از درمان، بدین گونه رفع شده است.Internal Fixation توسط پیچ های استخوانی با روش BSSO کاملاً سازگاری دارد این مطلب به شهرت این روش برای جلو آوردن مندیبل افزوده است از مزایای Rigid Fixation در روش جراحی BSSO باید گفت که ثبات بعد از جراحی عالی است. بیمار می تواند بعد از مدت کوتاهی که از جراحی گذشت، فک خود را حرکت دهد و رژیم غذایی خود را داشته باشد دیگر اینکه امکان ختم هرچه سریع تر درمان ارتودنسی با این روش وجود دارد.

یکی از معایب مهم این روش (جراحی BSSO) پیدایش تغییرات حسی و کاهشی میزان باز شدن دهان بعد از جراحی است گرچه بریده شدن عصب Long Buccal در برشی که برای دسترسی داده می شود یک پدیده شایع است ولی بیماران به ندرت از پاراستیزی بافت هایی که ازین اثر تغذیه میکنند شکایت دارن. به طور کلی تغییرات حسی مربوط به عصب لینگووال گذرا است. تقریباَ همیشه بلافاصله بعد از درمان ، پاراستیزی مربوز به عصب آلوئول تحتانی وجود دارد. معمولاَ این حالت بین 2 تا 6 ماه ناپدید میشود ولی 20 تا 25 درصد این بیماران درجاتی از تغییرات حسی دراز مدت را ، به همراه دارند. این اثر منفی ، اپر برای بیماران توضیح کافی داده شود و بیمار بفهمد که ارتباطی با فانکشن حرکتی ندارد ، مشکلی محسوب نمیشود. اگر برای تکمیل جداسازی ساجیتال از چکش کاری استفاده شود، این عمل ممکن است سبب کمپرس شدن عصب در جایی که از استخوان Medullary عبور میکند،گردد.

 

بیشتر بخوانید:آندربایت دندان، علل و درمان آندربایت

آسیب ممکن است هنگام کنار زدن دسته عصبی عروقی از مسیر سگمنت استئوتوی مجاور و قرار دادن آن در قسمت متحرک مندیبل، پیش آید.اگرچه بعئ از هر نوع جراحی ریموس،مقداری محدودیت در باز کردن فک وجود دارد ولی اطلاعات علمی نشان میدهد که میزان آن با روش BSSO بیشتر از سلیر روش ها است. این پدیده ممکن است مربوط به Dissection اضافی ناحیه میانی مندیبل باشد برای بازگشت میزان بازکردن به محدوده نرمال ،اجرای یک رژیم فیزیک درمانی بعد از جراحی، کمک کننده است.در این رابطه مفید بودن حرکات مداوم غیر فعال توسط کارهای ارتوپدی به اثبات رسیده است.دو روش جراحی دیگر برای جلو آوردن مندیبل وجود دارد یکی Osteotomy L Inverted است که میتوان آن را از داخل دهان انجام داد ولی این روش شهرت بسیار زیادی پیدا نکرده است.
در این روش، بدون گرافت، ثبات بعد از درمان مشکل خواهد بود زیرا سطح تماس ستخوان محدود است.روش ذیگر Costeotomy و مشتقات آن میباشد که اکثراَ از خارج دهان انجام میشود.

در عمل جراحی Advancement مندیبل برای کمک به ثبات و جلوگیری از نقائص پنجره ای (Window Defect)در فضاهای خالی ایجاد شده در اثر جلو آوردن فک،بهتر است از گرافت استفاده شود.به طور کلی این روش برای بیمارانی اجرا می شود که اجرای روش داخل دهانی،به دلیل محدودیت دسترسی ناشی از شرایط پاتولوژیک مشکل باشد. با انجام جراحی Subapical امکان جلو آوردن زوائد آلوئولی و دندانها فراهم می آید. این روش در مورد کسانی اجرا می شود که برجستگی چانه ای کافی دارند،ولی دنتوآلوئول آنها بر روی تنه فک به سما دیستال جابجایی دارد. میزان جلوآوردن محدود به ابعاد استخوانی می باشد.اغلب در اینگونه مشکلات ساجیتال،یک Deficiency عمودی نیز وجود دارد که می توان آنرا با قرار دادن گرافت استخوانی زیر سگمنت آلوئول اصلاح نمود گرچه روش Subapical مستلزم جداسازی و جابجا کردن دسته عصبی مندیبل است ولی وقتی که با روش BSSO مقایسه می شود خطر بروز مشکلات حسی، بیشتر از روش BSSO نمی باشد.عقب بردن مندیبل توسط روش BSSO انجام می شود این تکنیک برای جابجا کردن مندیبل، هم به سمت قدام و هم به سمت خلف کاربرد دارد این روش به طور گسترده ای برای عقب بردن مندیبل به کار می رود زیرا کنترل عالی بر روی سگمنت کندیلی وجود دارد و هم امکان کاربرد پیچهای استئوسنتز برای Fixation وجود دارد.

روش دیگر برای عقب بردن مندیبل Transoral Vertical Oblique Ramous Osteotomy نام دارد که به اختصار TOVRO نامیده می شود این تکنیک محدود به عقب بردن مندیبل و مستلزم Overlap کرد کامل دو سگمنت بریده شده روی هم است.این تکنیک در ابتدا به روش خارج دهانی انجام می شد هم اکنون به دلیل بهبود وسایل جراحی،به طور معمول از داخل دهان انجام می شود این روش وقت کمتری می گیرد و احتمال ایجاد تغییرات حسی کمتری دارد، دید و دسترسی محدود هنگام عمل، امکان هر نوع Fixation داخلی را منتفی می نماید.بنا براین بعد از عمل اغلب Maxillomandibular Fixation انجام می شود تجربه نشان داده است که فانکشن تحت کنترل فک را می توان 7 تا 10 روز بعد از جراحی با الاستیکهایی که برای هدایت بستن مندیبل به کار می روند آغاز نمود.

در قسمت دوم می توانید توضیحاتی در ضمینه پروسه ارتوسرجری بخوانید.

دکتر محبوبه دهقانی متخصص ارتودنسی و ارتوپدی فک و صورت

عضو انجمن ملی نخبگان کشور و عضو انجمن ارتودنتیست ایتالیا SIDO

دارای یک عنوان ثبت اختراع

سمت استادیار دانشگاه در سال های 88 الی 97

و فلوشیپ پژوهشی

“مشاهده رزومه”

آدرس مطب: مشهد، نبش هاشمیه 31، ساختمان ونوس، طبقه سوم

شماره های تماس: 3880071 – 09159777275